糖尿病血管病变的抗栓治疗

　　糖尿病与血栓

　　糖尿病患者内皮功能损害主要由高血糖所致，使得内皮细胞由抗凝转变为致凝，促凝物质和胶原纤维暴露，激活血小板，形成凝血酶，导致动脉粥样硬化形成，造成糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。

　　糖尿病血小板活化状态可称为“糖尿病血小板”。血糖水平与血小板依赖的血栓形成呈明显的正相关性。糖尿病时血纤维蛋白原水平增高，血液黏度增加，红细胞变形能力下降，使得血栓更容易形成。

　　糖尿病的血管并发症

　　1.微血管并发症：包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。

　　2.大血管并发症：包括缺血性心脏病、脑血管病变、外周动脉病变。

　　试验显示，多数糖尿病患者死于心血管疾病。糖尿病占急性冠状动脉综合征（ACS）患者的15％～20％，有糖尿病ACS患者发生心脏事件的危险是非糖尿病者的2倍。糖尿病常表现为高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）下降和甘油三酯（TG）增高。

　　糖尿病抗栓治疗指南

　　美国糖尿病学会（ADA）推荐：所有患糖尿病和大血管疾病的成年人，使用阿司匹林治疗（75－325mg/日）；年龄40岁，患糖尿病，有一项或多项心血管危险因素的患者，考虑开始阿司匹林一级预防（75－325mg/日）；年龄＜21岁的患者不要使用阿司匹林，因为易增加患Reye＇s综合征危险；年龄30～40岁，有心血管危险因素的患者，考虑使用阿司匹林治疗；阿司匹林治疗不能预防糖尿病眼病，或者增加出血的危险。
 
　　抗栓药物的选择

　　作为急性治疗，如下肢动脉粥样硬化斑块破裂导致血管狭窄甚至闭塞，无论行任何手术或介入，都应在抗血小板治疗基础上，使用抗凝血酶药物，如治疗剂量的静脉肝素或者低分子肝素、直接凝血酶抑制剂阿加曲班等。慢性治疗仍以抗血小板药物为主，抗凝血酶药物华法林没有多少优势。高危患者，如患冠心病、合并糖尿病，应考虑使用两种抗血小板药物，如阿司匹林＋氯吡格雷或者阿司匹林＋安步乐克，氯吡格雷单独用于外周血管病的二级预防效果好于单用阿司匹林。几乎所有糖尿病患者，尤其合并血管病者，都应长期甚至终身使用抗 血小板药物。                 北京大学人民医院许俊堂  

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