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糖尿病的诊断
http://www.5191.com 2007-3-21 16:07:00 来源:-（1）病史的采集：
到医院后，大夫要询问现病史、既往史、家族史等。
1）现病史：此次就诊的主要不适，如有无多饮、多尿、食量增加、消瘦、乏力等症状。也要了解有无其他合并症的症状。
2）既往史：要了解过去的病史，如有无高血压病、肝炎、心血管疾病等慢性病史。
3）家族史：重点要了解直系亲属如父母、兄弟姐妹当中，有无糖尿病患者。
4）结婚、生产史：对女性患者还要了解既往生产情况，如既往有无生产巨大婴儿史等。
5）个人史：要了解患者的工作情况（是作轻工作，还是体力劳动等）；是否有烟、酒嗜好；饮食情况（每日进食情况，有无嗜好甜食习惯等）等。（2）体格检查
要对患者作常规体格检查外，还要了解患者的营养状况、身高、体重等。
糖尿病病人的体格检查，如果没有合并症，一般无阳性体征发现。
（3）实验室检查
实验室的各项检查，不是每个病人都要做的，要结合具体情况决定，如患者空腹或餐后血糖已经能够诊断糖尿病，就不用再作OGTT
1）血液检查
A．血糖测定：
血标本来源包括毛细血管、静脉血或动脉血，由于组织利用葡萄糖和不同血球压积的影响，静脉血糖值低于毛细血管的血糖值，后者又低于动脉血，但临床一般不用动脉血。静脉血浆和全血的测结果略有不同，全血葡萄糖受血球压积的影响，因红细胞内葡萄糖被利用而含量低于血浆。如红细胞减少而比积下降，血糖数值可稍增加，一般全血血糖比血浆低15%，故一般都测定静脉血浆血糖。测定方法一般采用葡萄糖氧化酶法。现在一般医院大多采用自动生化分析仪测定。临床现也采用各种小型血糖仪，测定毛细血管全血葡萄糖浓度。
B.空腹血糖试验：
一般是在禁食8小时后，在早8时左右测定的血糖。
正常人的空腹血糖为3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl），餐后2小时血糖应在7.7mmol/L（140mg/dl）以下。正常人的血糖相当稳定，但在测定时也要注意有无影响血糖的因素：
☆情绪激动、失眠、饥饿状态、发生其它疾病如发烧、呕吐、腹泻等都可影响血糖。
☆有的药物可使血糖升高，如：促肾上腺皮质激素、皮质激素、胰升糖素、生长激素、女性口服避孕药、噻嗪类利尿剂等；有的药物可降低血糖，如：酒精、他巴唑、磺胺类药物。如有可能应在停用数日后再测。
C．餐后2小时血糖试验：餐后2小时血糖，应从进食开始计算时间，在2小时时测定，不是2小时内，也不是2小时以后。
☆ 如果测定的目的是为了确定有无糖尿病，则应随便进食不限量，且一定要吃碳水化合物（主食）。
☆ 如果测定的目的是观察饮食治疗的效果，则应按饮食治疗规定的量来进食。
☆ 如果测定的目的是观察糖尿病药物或胰岛素治疗的效果，则应在进食时，服用降糖药物或注射胰岛素后测定。
☆随机血糖：是指不考虑进食的关系，在任何时间测定的血糖。
D.口服葡萄糖耐量试验（OGTT，简称糖耐量试验）
D1．方法:空腹取静脉血、留尿，分别测血糖和尿糖，后将75g葡萄糖溶在300ml水中，在5分钟内饮完，服糖后30分、1小时、2小时和3小时时再取血、留尿，分别测血糖和尿糖。（所用葡萄糖应为无水葡萄糖75g，含单结晶水的葡萄糖相当于82.5g）。
如果没有条件做糖耐量试验可以用简单的馒头试验代替， 2两（100克）馒头在10分钟时间内吃完，从吃第1口开始记时，两小时后抽血测量（但这只是一个不得已的办法，如有可能仍应做糖耐量试验）。
D2．注意事项：
☆a. 前3日，每日进食碳水化合物不得少于150克。试验者如有感冒、胃肠炎等急性病时，要等病愈后再作。
☆ b.验开始前应禁食10-16小时（禁食时间不能再短或过长），可以饮水，但不可喝茶或咖啡。
☆ c.试验前和试验过程中不能吸烟并应避免剧烈体力活动。
☆ 对疑有反应性低血糖者，可检测服糖后4和5小时血糖。
☆ 若在检查期间出现面色苍白、恶心、晕厥等症状时，要停止试验。若以上症状是在服糖后3-4小时出现，应考虑为反应性低血糖，要立刻取血测血糖，并让患者进食。
☆已经确诊的糖尿病患者，不宜再作本试验。
☆药物：许多药物可使葡萄糖耐量减低，故在试验前应停药，如烟酸、噻唑类利尿剂、水杨酸钠等至少停止3-4天，口服避孕药停一周，单胺氧化酶抑制剂应停一个月以上。
☆儿童按体重1.75g/Kg予以葡萄糖负荷，总量不超过75g。E．OGTT结果的判定：
☆餐后2小时血糖（ PG2h）小于7.8mmol/L（140mg/dl）为正常。
☆餐后2小时血糖（PG2h）大于或等于7.8mmol/L（140mg/dl），但小于11.1mmol/L（200mg/dl）为糖耐量低减（IGT）。
☆ 空腹血糖大于或等于7.0mmol/L（126mg/dl），PG2h大于或等于11.1mmol/L（200mg/dl）为糖尿病。
☆ OGTT的结果有一定的变异性，即同一受试者相隔几日后重复测定，结果可能不同，餐后血糖相差可达25%，从而影响IGT的确定。
F.静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）或作为评价葡萄糖利用的临床研究手段。静脉注射50%葡萄糖液，只适用于胃切除术后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，剂量按每公斤0.5g计算，2-3分钟注完。以开始注射至注完之间将血浆葡萄糖值绘在半对数纸上，横坐标为时间，计算从某一血。的任何时间为零点，每5分钟取静脉血验血糖一次，共60分钟糖值下降到其一半时的时间作为T1/2，再按公式=0.69/T1/2*100算出K值。正常人K等于或大于1.2，糖尿病患者K小于0.9。
G．肝功能测定 包括ALT、白蛋白、球蛋白、总胆红素测定等等。
H．肾功能测定 包括BUN、肌酐、肌酐清除率等
I．糖化血红蛋白测定 血红蛋白（Hb）是多种色蛋白的总称，血红蛋白电泳显示，分为HbA，HbA2及HbF。其中HbA含量最多，是能被糖化的主要Hb。血红蛋白上的球蛋白存在游离氨基，葡萄糖与游离氨基的非酶促的共价附着反应产生糖化血红蛋白（此反应不需有酶的参加，且结合后不再分开）。糖化以后产生的多种糖基化血红蛋白（GHb）统称为HbA1。HbA1是一个混合物，HbA1有a、b、c。其中以HbA1c含量最多也最稳定，并且只与葡萄糖结合。因此，测定HbA1c最能反应血红蛋白与葡萄糖结合的程度。糖化血红蛋白在总血红蛋白中所占的比例可反映阶段性血糖水平，可代表采血前120天内任何一个时期包括采血当天的血糖值，但其中以前1-2个月为最佳反映时期。
GHbA1C，正常值约为3%-6%，不同实验室之间其参考值有一定差异。糖化血红蛋白的测定尚未标准化，故目前尚不推荐用于诊断。只用于了解病情、观察药物疗效。
J．血清果糖胺（fructosamine，FA） 即糖化血清白蛋白，血清白蛋白经非酶促糖基化作用后形成果糖胺。因血清白蛋白的半减期（为12天）比血红蛋白短得多，因此果糖胺反映的是2-3周以前的血糖控制状况。正常值为1.7-2.8mmol/L。
K．其他的糖化血浆蛋白 糖化纤维蛋白原可以通过亲和层析分离被测定，它反映过去2-3天内的平均血糖水平。
L．胰岛素释放试验 用各种刺激胰岛b细胞分泌胰岛素的物质，可促使正常人的胰岛素分泌释放。检测方法有放射免疫法（RIA），近来还有酶联免疫吸附法（ELISA）。患者口服葡萄糖后在1、2、3小时分别取血，同时查血糖和血浆胰岛素水平，绘成曲线有助于判定胰岛b细胞分泌胰岛素的功能。
试验准备及方法与口服糖耐量试验相同。不能耐受或不宜服糖的患者，可用进食100克面粉的馒头代替葡萄糖。
胰岛素释放曲线：
a.正常人的胰岛素释放曲线：口服糖后，随血糖的上升血浆胰岛素水平也迅速上升，高峰一般在服糖后半小时-1小时出现，高峰值可比空腹胰岛素水平高5-10倍，然后逐渐下降，3-4小时即可降至正常水平。正常人空腹基础血浆胰岛素水平约为35-145pmol/L（5-20mU/L）。
b.糖尿病病人的胰岛素释放曲线：
☆胰岛素分泌减少型：患者空腹血浆胰岛素水平很低。口服葡萄糖刺激后仍很低，说明胰岛素的分泌绝对不足，应用胰岛素治疗。常见于1型糖尿病或2型糖尿病晚期。
☆胰岛素分泌增多型：患者空腹血浆胰岛素水平正常或高于正常，口服葡萄糖刺激后，升高迟缓，2小时后其峰值高于正常（但仍低于无糖尿病而体重相似的单纯肥胖者），提示患者的胰岛素分泌相对不足。常见于2型糖尿病肥胖者。
☆胰岛素释放障碍型：患者空腹血浆胰岛素水平可稍低或正常或稍高于正常。口服葡萄糖刺激后升高延迟且低于正常。常见于消瘦或体重正常的2型糖尿病病人。
M．C-肽试验 C-肽是胰岛b细胞的分泌产物。1克分子的胰岛素原在b细胞的分泌颗粒中受特殊的蛋白酶裂解，形成1克分子的胰岛素和1克分子的C-肽，另有4个游离的氨基酸。然后由b细胞将胰岛素和C-肽以等克分子数分泌入血，因此C肽和胰岛素是等分子释放人血的。人C-肽由31个氨基酸组成。
C-肽清除率慢，肝对C-肽摄取率低，半衰期为11.1分，周围血中C-肽/胰岛素比例常大于5，且不受外源性胰岛素影响，故能较准确反映胰岛b细胞功能。
正常人空腹血浆C肽水平为0.32±0.14nmol/L，进食后迅速上升，于1小时后达到高峰，约为空腹值的8倍，第2、3小时后渐次下降。部分糖尿病病人空腹及餐后血浆C肽均低于最小可测值（0.06nmol/L），这种情况说明患者无残存β细胞功能；部分病人在空腹及餐后血浆C肽值均明显高于正常，说明这种病人经常处于高胰岛素血症状态。
已经用胰岛素治疗的病人，不能作胰岛素释放试验，因为在测定胰岛素的时候，不能分辨是内源的，还是外面注射的胰岛素。所以只能测定C-肽。
N.血乳酸测定
组织严重缺氧可导致三羧循环之需氧氧化障碍，无氧酵解增强，即丙酮酸还原成乳酸的作用增强，血中乳酸/丙酮酸比值增高，乳酸血浓度增加，造成乳酸酸中毒。患者出现呼吸深长，神智恍惚，最后发生昏迷，死亡率极高。
全血乳酸正常值为0.5-1.7mmol/L（5-15mg/dl）。
在采取血液样品时，必须注意尽量避免血中乳酸转变成丙酮酸。抽血时不用止血带，也不要让患者用力握拳。如非用止血带，则应在静脉穿刺后，除去止血带2分钟后再抽血。抽血用特殊试管，并立即送检。2)尿液检查：
A.尿糖：正常人每天从尿中可排出微量葡萄糖，约32-93mg，葡萄糖常规定性试验不能测出。
正常人血浆葡萄糖超过8.9-10mmol/L（160-180mg/dl）时即可查出尿糖，这一血糖水平称为肾糖阈值。老年人及糖尿病肾病患者，血糖超过10mmol/L（180mg/dl）可以没有尿糖，这是肾糖阈升高所致，相反，妊娠期妇女及肾性糖尿病患者的肾糖阈降低，血糖正常时也可出现尿糖。
千万不可因患者尿糖阳性即诊为糖尿病，因为尿糖阳性不一定是糖尿病，而要考虑以下几种情况：
☆ 妊娠期糖尿：孕妇往往因细胞外液容量增加，而抑制肾脏近曲小管重吸收葡萄糖的功能，使肾糖阈下降而出现糖尿；怀孕后期或哺乳期由于乳腺产生过多乳糖，且随尿排除产生乳糖尿，应与葡萄糖尿鉴别。
☆肾性糖尿：患者空腹血糖及糖耐量均正常，可因先天或获得性原因（如家族性肾性糖尿、各种肾小管酸中毒等）引起肾脏近曲小管损害，使肾小管重吸收葡萄糖的功能减退，而肾小球滤过率仍正常，因肾糖阈降低而出现糖尿。
☆ 滋养性糖尿：少数正常人在摄食大量碳水化合物后，由于小肠吸收糖过快而负荷过重，可能出现暂时性糖尿。另外，在胃切除或甲状腺功能亢进时，糖在肠内吸收快，食后血糖迅速升高又很快降低，可出现暂时性糖尿。
☆其他糖尿：由于进食过多的半乳糖、果糖、乳糖等；或因肝功能不全，果糖和半乳糖的利用失常，血中浓度过高，可能出现果糖尿或半乳糖尿；有些遗传性酶的缺陷也可使果糖、乳糖、半乳糖等在体内的代谢失常，而分别产生各种糖尿。
☆假性糖尿：如果尿中有一些还原性物质，如尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸等，可使尿糖定性试验出现假阳性。
由于尿糖的检测方法简单易行，常为糖尿病的发现提供线索。B．尿常规检查：如尿蛋白、酮体，显微镜检等。
正常尿中不应含酮体，糖尿病酮症伴或不伴酸中毒，尿中均可出现酮体。长期饥饿，或因妊娠呕吐不能进食，营养不良，也可因体内脂肪分解过盛，在肝中形成酮体过多，不能被机体完全利用，而出现酮尿。
C．尿微量白蛋白测定
目前仍把尿微量白蛋白的排出作为早期糖尿病肾病的诊断标准。糖尿病肾病早期肾小球滤过孔的电荷变化，使白蛋白滤过增加，此时肾脏尚无明显病理变化，在此时进行干预治疗，可以使白蛋白的排出减少。
目前测定尿微量白蛋白多采用放射免疫法、免疫比浊法。
尿白蛋白排出率（UAF）正常小于20微克/分或小于30mg/24h。本文评论:精彩评论:医院合作专题