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微生物杀灭剂预防艾滋病性传播的意义
http://www.5191.com 2004-11-4 9:08:00 来源:21世纪第二届全国性病暨皮肤病学术研讨会论文集控制经性传播是我国今后预防艾滋病流行的主要任务
迄今为止，我国防疫部门记录在案的艾滋病毒感染者多数还是通过注射毒品，非法采血浆，医源性或其他经血液途径受传染的，但是出于众所周知的原因，通过上述经血液途径受传染的感染者，因为相对容易被发现，所以记录在案的比例较高，而通过性途径传播的艾滋病感染者却难于被忽视。通常所说已经被发现的艾滋病毒感染者的数量只是冰山露出水面的一角，主要就是指经性途径的艾滋病毒感染者。现在有人认为“人们在艾滋病风险越大的性交中，就越多地使用安全套，而且最近以来更多地使用，所以艾滋病的性传播的可能性，已经被再度地缩小了。”在目前作出这种判断，对于预防艾滋病是非常不利的，因为忽视了性传播的重要性，也就忽略了性传播在未来艾滋病疫情发展中所起的关键作用。由于卖淫嫖娼泛滥和性自由生活方式日趋盛行，高危行为人群在继续扩大，而高危行为人群中能坚持正确使用避孕套的比例并不高，加上影响使用避孕套效果的多方面不确定因素，例如当前避孕套市场上存在的伪劣产品相当多，合格率普遍较低，质量有待提高等，因而存在着实际上的失败风险。所以我国艾滋病大规模性传播的潜在可能性正变得越来越大，而不是“已经被再度地缩小”。
从以下对中国的艾滋病流行将经历五个高峰期的分析中，可以充分看到性传播对于决定我国今后艾滋病疫情发展趋势的重要性：
（一）经血液传播高峰期。非法采血浆，注射毒品，以及医疗和其他经血液途径的传播，最先在我国造成数量相当可观的艾滋病毒感染者。虽然经上述血液途径大量传播的潜在可能性仍然存在，但是由于这个人群在全国总人口中所占的比例并不很大，作为一种传播途径，除局部地区外，对我国艾滋病疫情发展的总趋势不致起决定性作用，并且随着政府的重视，强有力的行政和法律措施有可能较快地抑制这一高峰的继续发展。（二）高危性行为女性艾滋病毒感染高峰期。卖淫嫖娼和性自由生活方式使暗娼等女性高危性行为者通过性途径的艾滋病毒感染率上升到一个高峰。
（三）高危性行为男性艾滋病毒感染高峰期。大量嫖客等男性高危性行为者通过性传播染上艾滋病毒，使这一人群的艾滋病毒感染率达到高峰。
以上两个高峰的发展速度和感染率水平，取决于卖淫嫖娼和性自由生活方式的严重程度。高危行为人群如能普遍坚持正确使用质量有保证的避孕套，将有助于延缓这一高峰期的到来，但是只有最大限度地缩小高危行为人群，才能使高峰迅速出现顿挫。
（四）育龄女性艾滋病毒感染高峰期。嫖客等男性高危性行为者通过家庭内性传播或非婚性传播，使并无高危性行为的育龄妻子或育龄女性受感染，育龄女性的艾滋病毒感染率上升到一个高峰。
（五）婴儿艾滋病毒感染高峰期。受艾滋病毒感染的孕妇通过母婴传播，使婴儿的艾滋病毒感染率上升到高峰。
由此可以看出，我国未来的艾滋病流行主要取决于艾滋病毒的性传播。当前，我国的艾滋病疫情正处于第二个高峰期的发展阶段，这是决定今后艾滋病疫情发展的一个关键时期。在我国当前的国情条件下，绝大多数群众都看不见艾滋病人，更见不到艾滋病人的死亡，因而感受不到艾滋病的直接威胁，很难形成预防艾滋病的高度警觉性和自觉性。由于卖淫嫖娼和性自由生活方式的蔓延还在继续加剧，高危性行为人群扩大的趋势有增无已，艾滋病在我国通过性传播扩大流行的潜在威胁已经越来越大。因此，能否有效控制高危性行为人群的继续扩大和降低高危性行为的风险，以遏止艾滋病毒感染率的继续上升，将对我国今后艾滋病疫情的发展起决定性作用。
需要有比避孕套效果更确切和更易接受的预防艾滋病性病手段
预防艾滋病性病最安全可靠的是洁身自爱，然而在卖淫嫖娼和性自由生活方式的蔓延还在继续加剧，高危性行为人群日渐扩大的趋势有增无减的情况下，为了降低艾滋病性传播的风险，在高危性行为人群中推行100%使用避孕套无疑有着重要价值，但是我们也必须看到推行使用避孕套预防艾滋病的效果还受着生物、心理、社会等多方面因素的制约。例如由于避孕套带来的不适感，影响其使用率的提高：不能够同样有效地预防每一种性传播疾病；以及因为质量问题和使用方法不当等，避孕套还存在失败风险；最重要的是作为弱势人群的女性，没有力量决定在高危性行为中使用避孕套保护自己，即使是女用避孕套。
避孕套用于预防多种性传播疾病至今仍缺乏可靠的流行病学证据，这是一个值得关注的重要问题是。2000年6月，美国国会议员托姆?考本（Tom Coburn）要求澄清避孕套预防性传播疾病可靠性的议案为国会接受。为此，美国卫生与人类服务部组织各权威卫生机构，包括国家卫生研究院（NIH）、疾病控制与预防中心（CDC）、食品与药品局（FDA）和美国国际发展署（USAID）的有关专家，经过历时一年的工作后于2001年7月向国会提出报告。报告的结论是在艾滋病、梅毒、淋病、衣原体感染、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹8种性病中，避孕套能降低85%感染艾滋病病毒的风险；可以将女性传染给男性淋病的风险降低49-100%，但是不能预防男性将淋病传染给女性；没有证据证明避孕套对预防人类乳头状瘤病毒感染（尖锐湿疣）有效；对于预防梅毒、衣原体感染、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹的有效性至今缺乏充分的流行病学证据，(1) 托姆?考本就此指出“这一报告的重要意义在于：当讨论避孕套时，疾病控制中心提出的‘安全性行为’或‘有保护的’性行为不再具有医学上的准确性和合法性。”并认为“避孕套可以减少艾滋病病毒感染和男性的淋病感染，但从医学上不能确切地说避孕套可以预防性病。”(2) 托姆?考本要求美国国会澄清避孕套预防性传播疾病可靠性的议案是有其现实原因的。美国自艾滋病开始流行后，政府一直通过非政府组织大力支持推广使用避孕套，但是20余年来看不到明显效果。20世纪80年代以后的美国，每年100万少女怀孕居高不下；1997年时，美国最常见的10种传染病中87%的病例为性传播疾病。(3) 世纪之交，美国至少有70%的成年人患过性病；在2.8亿总人口中，约有四分之一，即6800万为现症性病患者，其中尖锐湿疣和生殖器疱疹患者占65%；美国每年出现1530万新的性病患者，其中300多万是青少年；(4) 美国的艾滋病毒感染率并未真正下降，以往十几年美国每年都新增艾滋病毒感染者4万名，而2001年则增加了5万例，全国感染者已近100万。由于不能够同样有效地预防每一种性传播疾病，例如避孕套对预防尖锐湿疣无效，预防生殖器疱疹和衣原体感染的效果也很差，致使美国的人类乳头状瘤病毒感染者高达2000万，(5) 12岁以上美国人中20%患有生殖器疱疹，(6) 至于衣原体感染的发病率更已超过淋病而高居性传播疾病之首。这类性病患者大量增多的直接后果，除了促使艾滋病毒感染率上升，不孕不育症和生殖器癌症的发病率增高外，还因为新生儿分娩时经产道感染衣原体而发生病死率很高的新生儿肺炎；新生儿经产道感染引起生殖器疱疹的Ⅱ型疱疹病毒，可以引发致命的新生儿脑炎，侥幸存活者多半因脑损伤而遗留严重的智力缺陷。现在这种病例在美国已经越来越多，给家庭带来不幸，给社会增加负担。对于大力推行避孕套预防性病艾滋病可能造成的这种长远严重后果，应该引起我国的关注和警惕。
2003年4月，我国国家食品药品监督管理局公布了年初对全国11个省、市、自治区的乳胶避孕套市场进行抽样调查的结果，避孕套质量的合格率仅为12.1%。(7) 与前几次调查相比，几年来避孕套的质量每况愈下。在造假成风难于制止的今天，受一只避孕套3分钱成本的巨额利润驱动，伪劣避孕套问题将与假烟假酒的长期存在一样不易解决。这种情况对于大力推行“安全套”预防艾滋病来说，已经成为最不安全的隐患。
在高危性行为中，女性比男性感染艾滋病毒的风险大2-4倍，而患有性病的女性又比没有性病的大2-5倍。当前，我国同样存在高危性行为男性因避孕套影响快感而使用率不易提高的现象，这种现象直接阻碍着女性在高危性行为中依靠避孕套保护自己，而育龄女性艾滋病毒感染率的升高，更将严重危及下一代的生存。
以上种种情况都表明，为了有效降低高危性行为的风险，以阻遏艾滋病毒感染率的快速上升，除了避孕套之外，还需要开发效果更确切，更容易为高危性行为人群接受，更安全和更能够保护女性在预防艾滋病的同时还能够防止非意愿怀孕的手段。
微生物杀灭剂
微生物杀灭剂(Microbicide)是一类不同于一般消毒剂(Disinfectant)的非离子型强表面活性剂，通过对病原微生物脂质外膜的破坏，起强有力的杀灭作用。
微生物杀灭剂的杀菌作用很强，能杀灭的微生物范围很广，细菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体、病毒，乃至原虫、精子，都在被杀灭之列，且病原微生物对微生物杀灭剂不会产生耐药性。
微生物杀灭剂无色、无味、无嗅，不为皮肤或粘膜吸收；在有效浓度时对粘膜、皮肤无刺激性，对人体没有毒性，亦无致癌或致畸变作用。
微生物杀灭剂不是致敏原，基本上不引起过敏反应。
在艾滋病流行以前，原有的微生物杀灭剂，如壬苯醇醚、孟苯醇醚和烷苯醇醚，以及BZK、C3lG、CAP等，通常用于阴道杀精子剂，最常用的为壬苯醇醚（Nonoxynol-9，N-9）。有鉴于微生物杀灭剂的上述优良特性，特别是有着广泛和强烈的杀灭病原微生物作用，因预防艾滋病的需要而开始受到医学界的重视。例如美国疾病控制中心预防艾滋病战略计划（2001-2005）已经把开发微生物杀灭剂列入其中，涉及这一的内容有两处，（1）第29页：目标3：在青少年中，增加可以稳定地参与减少感染艾滋病毒行为的部份——第9．研究、发展、实施，和评价生物医学的预防艾滋病病毒项目，如疫苗、目前受关注的微生物杀灭剂（阴道和直肠）及暴露后的预防。（2）第30页：目标5：在处于风险性行为的妇女（包括女同性恋）和双性恋男性中，增加可以稳定地参与减少感染艾滋病病毒行为的部份——第3．增加女性自主控制预防性病艾滋病毒技术的可用性和可接受性（如微生物杀灭剂、女用避孕套、暴露后预防）。(8) 美国疾病控制中心为微生物杀灭剂制订了专题研究计划，并组成工作组，开展了相关的实验室研究，并在泰国北部进行一系列微生物杀灭剂阴道胶剂临床试验，证实小剂量N-9不能达到杀灭艾滋病毒的效果。(9)用于杀灭艾滋病毒的壬苯醇醚（N-9）阴道胶剂有效浓度较大，需1-4%。这样的浓度对黏膜有损伤作用，因而选择0.2%辛苯醇醚(Octoxynol-9，O-9)和0.25%苯扎氯胺(Benzalkonium chloride, BZK)的配伍应用，可在药物浓度很低的条件下取得满意效果。但是美国FDA并不认为N-9会造成不良后果，因而继续允许用作杀精子剂。和避孕套一样，除了防止妊娠的效果外，美国FDA没有对杀精子剂的其他作用做过鉴定。
除O-9外，苯扎氯胺也是较好的微生物杀灭剂，广泛应用于法国，瑞士和澳大利亚，通常用作抗生育海绵，但在美国没有类似产品。美国主要将N-9和O-9用于阴道杀精子剂。
2001年国际生物科协组对主要成份为辛苯醇醚（O-9）和苯扎氯铵（BZK）的GEDA?plus抗微生物避孕胶产品进行了279例人体临床试验，结果证明能在阴道内快速杀灭艾滋病病毒（HIV-1 、HIV-2）和多种性病病原体，如Ⅱ型疱疹病毒、淋病、梅毒、衣原体、念珠菌、人类乳头状瘤病毒、乙型肝炎病毒等，对阴道无刺激作用，并可改善阴道菌群平衡，维持阴道的正常pH值。（参看?2001 International Bioscience Corporation.）
与“安全套”相比，微生物杀灭剂的最大优点是可以在不必征求男性同意的情况下，由女性自主使用。由于既不影响快感又有滑润作用，男性即使知道，一般也不至于拒绝，因而能够同时取到对自己和对方的双向防护作用。此外，微生物杀灭剂还有着其他重要优点：
1．“安全套”依靠乳胶薄膜的物理屏障作用达到预防目的，没有杀灭艾滋病毒和性病病原体的作用。使用“安全套”时，存在于精液和阴道分泌物中的艾滋病毒和性病病原体依然是活的，有感染性，因此接触使用“安全套”时的精液和阴道分泌物是不安全的。当“安全套”发生泄漏或滑脱时，仍有可能引起怀孕或传染艾滋病、性病；生殖器以外的人体皮肤黏膜，如果接触使用“安全套”时的精液和阴道分泌物，仍有可能受某些性病传染，如尖锐湿疣、衣原体感染等。
2．微生物杀灭剂有显著的杀精子和杀菌效果，在有效的浓度中能够杀灭精液和阴道分泌物里的所有精子和细菌、病毒，包括杀灭艾滋病毒和性病病原体，所以接触使用微生物杀灭剂时的精液和阴道分泌物是安全的，不会引起怀孕或传染艾滋病、性病。
3．在性交过程中，如果发生“安全套”破裂或滑脱而引起泄漏的意外时，就可能造成怀孕或传染艾滋病、性病，这时就很不安全。但是使用微生物杀灭剂时就不存在因破裂或滑脱而引起泄漏这样的不安全问题。
4．当在高危性行为中使用“安全套”发生破裂或滑脱而引起泄漏时，必须立即采取及时的补救措施，稍有迟延就有可能造成怀孕或传染艾滋病、性病的严重不良后果，而通常使用的阴道冲洗方法并不可靠。这时，如果能立即将微生物杀灭剂注入阴道；或者涂抹于阴茎的黏膜和皮肤，就能够有效杀灭精液和阴道分泌物里的所有精子、艾滋病毒和性病病原体，因而微生物杀灭能够补救和消除“安全套”存在的不安全隐患。
当然，微生物杀灭剂也不可能保证100%安全，如果将“安全套”和微生物杀灭剂两者同时使用，就能够使高危性行为的感染艾滋病风险下降到尽可能低的程度。微生物杀灭剂阴道胶剂的开发为预防艾滋病和性病开辟了一条新的途径，对于保护女性有着尤为重要的意义。当前我国已经有了同类产品，与GEDA?plus抗微生物避孕胶一样，我国生产的康乐宝杀菌膏有效成分也为辛苯醇醚（0-9）和苯扎氯胺（BZK）。康乐宝杀菌膏经国家计生委科学技术研究所、全国性病麻风病防治中心、中国预防医学科学院病毒研究所、北京医科大学消毒实验室等机构的检测表明，除了能迅速杀灭精子外，并能有效杀灭艾滋病毒和淋球菌、梅毒螺旋体、Ⅱ型疱疹病毒、解脲支原体、阴道毛滴虫、白色念珠菌等多种性病病原体。其他的细菌学实验室检测还表明可以有效杀灭金黄色葡萄球菌等致病菌。康乐宝杀菌膏除能有效防止非意愿妊娠和预防艾滋病、性病外，还有防治生殖器细菌性炎症的作用，其无毒和无刺激性保证了不会对人体产生不良副作用。康乐宝杀菌膏作为一种微生物杀灭剂产品，为阻断性病艾滋病的传播提供了一种新手段，对于我国预防和控制性病艾滋病流行有着重要意义，因而受到了有关部门的重视，为进一步开发和完善这一成果，国家自然科学基金已经给予经费支持。
参考资料
⑴ Scientific Review Panel Confirms Condoms Are Effective Against HIV/AIDS. But Epidemiological Studies Are Insufficient for Other STDs. U.S. Department of Health and Human Services, July 20,2001
⑵ Coburn TA: Safe Sex Myth Exposed Scientific Report; Condom Do Not Prevent Most STDs, Family Practice, July 19, 2001
⑶ Centers for Disease Control and Prevention. Summary of Notifiable Disease, United States 1998, MMWR 1999;47(53):1-93
⑷ American Social Health Association. Sexually Transmitted Disease in American: How Many Cases and at What Cost? Manlo Park, Calif.: Kaiser Family Foundation,
1998
⑸ National Institute of Health: Cervical Cancer : NIH Consensus Development Statement Online,43(1):1-30, April 1-3, 1996
⑹ Fleming, D. Herpes Simplex Virus Type 2 in the United States,1976-1994.New England Medicine.1997,337 (16):1105-1111
⑺ 避孕套成为重点监管品种 中国医药报 2003年5月1日 第三版
⑻美国疾病控制中心（2001-2005）预防艾滋病战略计划
⑼Topical Microbicides for Prevention of Sexual Transmission of HIV , Mission and Research Agenda FY 2000-2005. CDC, 22 February 2001
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