患者,女性,37岁,公司职员,因畏寒、发热7天于1997年7月11日入院。
长征医院感染科 张瑞祺
患者,女性,37岁,公司职员,因畏寒、发热7天于1997年7月11日入院。
病史:患者自7月4日起无明显诱因突感畏寒、发热,无寒战,体温达39.7℃,伴有轻度咽痛、全身酸痛和乏力,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛等症状,无其他特殊不适,认为是“感冒”而未予特殊处理。患者7日来我院就诊,体检无明显阳性体征,急查外周血像WBC 3.6×109/L,N 0.73,L 0.26,急诊予以一般对症支持治疗,但病情无缓解。自9日起加用“头孢噻肟”(2.0,VD,2/日)进行抗感染治疗,症状无缓解,体检发现脾轻度肿大,复查外周血像WBC 3.2×109/L,N 0.71,L 0.28,嗜酸细胞绝对记数为100,急诊以“沙门菌感染”收治入院。患者发病以来食欲无明显下降,睡眠好,大便性状正常,体重无明显减轻。患者否认既往伤寒、肝炎、结核病、阿米巴病等传染病史。患者否认既往输血及血制品史,否认静脉注射吸毒史和不洁性交史,否认发病前明显不洁饮食史。
体检:一般情况可,无明显表情淡漠,全身皮肤巩膜无黄染,未见玫瑰疹、肝掌、血管蛛、淤点、淤斑、荨麻疹等皮疹。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,结膜无充血、水肿,咽部无充血,未见口腔溃疡、鹅口疮等病灶。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张。两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界无扩大,心率83次/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无明显压痛、反跳痛,无明显肌卫、肌紧张,Murphy’s征阴性,肝肋下1cm可触及,质软,边缘钝,未触及异常结节,轻度触痛和叩击痛,脾肋下刚触及,质软,无触痛及叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。各关节无畸形,活动无受限,双下肢无水肿。
实验室检查:外周血像(本院,1997-7-11)WBC 3.2×109/L,N 0.71,L 0.28,嗜酸细胞绝对记数为100。
住院经过:患者入院后予环丙沙星(0.2,VD,2/日)抗感染治疗及其他一般对症支持治疗。入院后辅助检查:外周血像:WBC 3.8×109/L,N 0.70,L 0.28,嗜酸细胞绝对记数为126;肝功能:SB 18μmmol/L,DB 7μmmol/L,A/G=39/28,ALT 1247 U/L,AST 541 U/L,γ-GT 196 U/L;3次血培养均无细菌生长,肥达反应4次均阴性;肝炎免疫:IgM抗-HAV 阳性,乙肝病毒感染标志物均为阴性,抗HCV阴性,HDAg、IgM抗-HDV 阴性,IgM抗-HEV 阴性。患者诊断为“病毒性肝炎,甲型,急性无黄疸型”,予以停用抗生素,改用一般保肝、降酶药物(益肝灵,强力宁,联苯双酯等),治疗二周后复查肝功能:SB 11μmmol/L,DB 3μmmol/L,A/G=41/28,ALT 34 U/L,AST 106 U/L,γ-GT 83 U/L;继续用药一周后肝功能恢复正常,出院随访。
思考问题:
1.您考虑本患者最可能的诊断是什么?可能的病原体是什么?
2.您如何对本患者进行诊治
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