患者,女性,因因发热3天,乏力、纳差1天于2000年5月9日入院。
长征医院感染科 张瑞祺
患者,女性,因因发热3天,乏力、纳差1天于2000年5月9日入院。
病史:患者自5月6日起感畏寒、发热,测体温38.1℃,发热持续3天,无咽痛、咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛等症状,无其他特殊不适,认为是“感冒”而未予特殊处理。患者自8日起感乏力、纳差,便来我院就诊,急查肝功能SB 16μmmol/L,DB 6 μmmol/L,ALT 854 U/L,AST 762 U/L,门诊收治入院。患者发病以来睡眠好,大便无白陶土样改变,性状正常,体重无明显减轻。患者否认既往肝炎、结核病、阿米巴病等传染病史。患者因“上消化道出血”而于2000年3月28日在本院行“胃大部分切除术”,术中输血800ml。患者否认静脉注射吸毒史和不洁性交史,否认明显不洁饮食史和近期急性肝炎患者接触史。
体检:一般情况可,全身皮肤巩膜无黄染,未见肝掌、血管蛛、淤点、淤斑、荨麻疹等皮疹。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,结膜无充血、水肿,咽部无充血,未见口腔溃疡、鹅口疮等病灶。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张。两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界无扩大,心率79次/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无明显压痛、反跳痛,无明显肌卫、肌紧张,Murphy’s征阴性,肝肋下2cm可触及,质软,边缘钝,未触及异常结节,轻度触痛和叩击痛,脾肋下刚触及,质软,无触痛及叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。各关节无畸形,活动无受限,双下肢无水肿。
实验室检查:外周血像(本院,2000-5-9)WBC 4.5×109/L,N 0.69,L 0.28;
肝功能(本院,2000-5-9)SB 16 μmmol/L,DB 6μmmol/L,A/G=39/27,ALT 854 U/L,AST 762 U/L,γ-GT 143 U/L。
思考问题:
1.您考虑本患者最可能的诊断是什么?可能的病原体是什么?
2.您如何对本患者进行诊治?
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