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主持人 于欣主任 （北京大学精神卫生研究所）
精神病例-02
患者女，73岁，丧偶，中专文化，退休干部。
因“凭空听见声音议论自己2年余，加重2个月伴进行性加重的四肢发僵、不语不食、睡眠差、行为紊乱2周”入院。
家族史：
父母及兄妹有6人患有高血压病，一弟有糖尿病，一兄死于肝炎、肝硬化；其他无特殊。
个人史：
56年结婚，与丈夫感情甚笃。性格开朗，外向。66年丈夫受文革冲击，夫妻患难相依。当时一度有精神失常，表现日夜哭泣，有时自言自语，安定医院曾经诊断为"癔病"。家庭关系和睦，儿女孝顺，经济状况良好。
既往史：
冠心病、高血压4年余，胆结石、胆囊摘除术14年，余无特殊。
现病史：
1997年8月始，因与所居楼层的装修工人争吵后，渐认为同楼的装修工和邻居都在背后议论她，甚至联合起来迫害她，而且在家里还听到这些人议论自己的声音，在场的其他家人却听不到。在医院间断服奋乃静（6片/天），见好就停药，如此两年，能够自理生活，协助料理家务，有轻度颤抖等EPS反应，但因未坚持服药不影响日常活动。
1999年11月以来病情再次波动，凭空闻语现象频繁，在我院门诊医生建议下开始每天服奋乃静（4片/天）、安坦（1片/天），精神症状好转，但身上发紧、四肢发抖乃至震颤更为明显，服药3周后门诊建议减停奋乃静，改换维思通（1片/天），EPS反映未见减轻，坐立不安更行明显，隧自行停药。
1999年12月10日，不明原因摔倒，额顶部擦伤，左面颊青肿，口角流血，呼之不应，推之不醒。到院急诊，脑CT疑为脑干梗塞，MRI排除，留观36小时后家属自行返回家中治疗。在家中仍呼之不应，缄默不语，四肢僵硬伴有震颤，夜间不睡，行为、动作紊乱，进食差，饮水亦呛咳，喂食不知吞咽。入院前5天滴水不进，全靠静脉营养，并有发热，予红霉素静点3天后体温正常。
入院后第1周未给予抗精神病药物，只给予静脉营养支持。
神经系统查体，神志欠清，问话不语，亦无主动言语或发声，但对刺激有睁眼、眨眼等反应。四肢肌张力明显增高，表情呆板，可见明显的四肢抖动。入院第二天起，问话能简单回答，但含糊难辨，第三天起，答问较清晰，但仍较简单，不能深入有效交流。因怀疑脑炎而急查EEG示：中度异常。请外院会诊并行腰穿检查亦无异常发现，故排除。
入院第二周起，活动渐多，不能安坐，睡眠紊乱，节律颠倒，给予氯硝西泮注射治疗2周，以及促大脑代谢治疗，并参考外院会诊意见，给予金刚烷胺治疗，以改善其肌紧张状态，治疗2周余，病情好转。继续氯硝西泮口服，每晚2片。并辅以美舒郁改善睡眠。
住院5周后，EPS反应有缓解，但进食、行走又有反复，进食需协助，行走困难，搀扶下小趋步前冲样，肌力弱。时间、地点、人物定向皆差，答语又开始含糊不清，表情呆板，可见强制性哭笑。动作迟滞，有重复言语与刻板言语，鹦鹉学舌，注意难以转移。考虑意识清晰度下降，精神活动全面抑制，随停氯硝西泮治疗，并减少美舒郁用量。
病情开始稳定好转，渐能自行下床活动，言语对答流畅，时间、地点、人物定向力完整正常。因出现无端认为周围的病友说她的坏话，听见死去的向她讲话，并现一些反常行为，故给予维思通0.5/天，精神症状明显好转，智能恢复明显。
资料
讨论与分析
question1.该病最可能的诊断是什么？
谵妄状态
结论分析：
一、意识与无意识的体验
1.意识的含义：“神清”、“意识清晰”、“觉察”等词在精神科随意被使用，但却没有恰当的定义。“意识清晰”被Fish定义为“对自我与环境的一种觉察状态”。Cousiousness最好用做形容词而不是名词“一个有意识的人并非拥有意识，而是一个有意识的个体，他自己用一种毋庸置疑的方式去感知。意识不能与其所意识的内容分割。它代表了对事物的认识、了解－－意识的客体是其核心的社会范畴。”
临床医生所用的这一术语首先指当事件发生时对其归类这一体验的内在觉察；其次是指主体对客体有意的反应；最后是指对一个清醒自我的了解。
2.无意识
临床医生所用的这一术语至少包括了三个含义：
(1)患有严重大脑疾病的人可能会出现意识障碍，在这种情况下意识水平可呈现一个连续谱：从意识清晰到死亡；
(2)睡眠的人是无意识的，这里的连续谱是从完全清醒到熟睡；
(3)一个清醒、健康的人对其内在与外在环境只能有部分的觉察。其余部分是无意识的，这里也有一个连续谱：从对接触对象的完全察觉到毫不察觉。
3.意识可分为三个范畴：
警醒、清晰与自我意识。警醒（清醒）与嗜睡（睡眠）清晰与混浊 自我意识
二 谵妄
目前这一术语在两种截然不同的情况下都可使用。Lishman将其含义严格限定在描述伴严重的感知和情感异常的意识损害状态上。而DSM-III-R则赋予该术语更广泛的含义：它泛指了意识不清晰状态下的认知损害或“对环境觉察清晰度的损害”。它取代了原有的“急性脑病综合征”这一概念，并与慢性的脑病综合征即痴呆相对应。同样，ICD-10也使用了其广义的含义。
如果采用谵妄的狭义的概念，就适用下述的描述：病人只关注内心的体验，因此对外界的变化只有不恒定的注意。知觉的紊乱包括：错觉（如裂缝被看成蛇）；妄想，尤其是被害性质的妄想（与精神分裂症出现的妄想迥然不同，后者更为复杂；与躁狂或抑郁时出现的妄想也有很大差异，后者通常带有鲜明的情感色彩）。
心境的异常极为突出，从极度恐惧到愚蠢的欣悦；觉醒水平升高，可伴有焦虑、困惑和明显的运动不安和兴奋；通常存在严重的意识障碍，在24小时之内其程度有显著的波动，一般在晚上和夜间更重；病人对言语刺激和知觉线索有较高的暗示性，却不能准确把握：会出现错认和理解错误－如病人认为走进来的护士要把他抬出去，用床单包裹并放在棺材里。
震颤谵妄见于酒精滥用的戒断期，在停饮24小时至7天后出现。
可出现触幻觉和听幻觉，会合并Lilliputian幻觉（看见小人），病人会主诉有小人从身上走过。他感到他们的脚步踏过自己的身体，听见他们在耳边大声讲黄色笑话并羞辱他。会出现躯体症状如心动过速、出汗、粗大震颤、脱水和体温升高。
question2.可能导致老年人出现谵妄的因素有哪些?
三．可能会导致老年人出现谵妄的因素
1．大脑与年龄相关的变化
2．大脑损伤或疾病，尤其是阿尔采末氏病
3．内稳态调节能力和对抗应激能力的减弱
4．生命节律的改变
5．视力和听力的损害
6．对感染的敏感
7．老年期慢性病的高患病率和急性疾病的高发
8．多种疾病的合并
9．药物代谢和分布机制的受损
10．营养不良
四．可能会促发谵妄的器质性因素
1．医疗用药的中毒：抗胆碱能药物、镇静催眠药物、利尿剂、洋地黄类、抗高血压药和抗心律失常药物、西咪替丁、锂盐、降血糖药、左旋多巴、非甾体类抗炎药、麻醉药、癌症化疗药物；
2．酒精与镇静催眠药物的撤药
3．代谢性疾病：水电平衡紊乱、内分泌障碍、肾、肝、肺功能衰竭、营养(包括维生素)缺乏、体温过低和中暑；
4．心血管疾病：心肌梗死、充血性心力衰竭、心律紊乱、肺栓塞；
5．脑血管障碍：中风、短暂性脑缺血发作、硬膜下血肿、多发梗塞性痴呆、血管炎症、体位性低血压；
6．感染，尤其是肺和泌尿系感染、菌血症、败血症、结核、脑膜炎、脑炎；
7．肿瘤：颅内及系统性；
8．创伤：头外伤、烧伤、手术；
9．癫痫
五．决议
1.采用谵妄广义的定义，即ICD-10 F05“谵妄，非酒和其他精神活性物质所致”：
(1)意识和注意的损害；
(2)认知功能的全面紊乱；
(3)精神运动错乱；
(4)睡眠-觉醒周期紊乱；
(5)情绪紊乱；
上述5个方面都或多或少存在异常。
2.只要患者并非处于昏迷状态，其意识障碍都可以用“谵妄”来描述。
question3.谵妄的临床分型如何?
3.谵妄可以在临床上具体分为：
(1)兴奋型：以精神活动的兴奋紊乱为主；
(2)抑制型：以精神活动的全面抑制为主。应有具体的描述。若患者在整个病程中兴奋和抑制交替出现，难以判定何者为主，可描述为“混合型”。
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