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政府除医疗卫生部门以外的其他政策——尤其是那些影响宏观经济、贫困、教育和妇女的政策——能够在日益提高人民健康状况方面大有作为。
JEE-PENG TAN/KENNETH HILL
作者简介：Jee-Peng Tan新加坡人，世界银行教育和政策局首席经济学家，《1993年世界发展报告》编写组成员。获普林斯顿大学哲学博士学位。/Kenneth Hill英国人，约翰·霍普金斯大学卫生学与公共卫生学院教授，世界银行《1993年世界发展报告》编写组成员。
世界各国的健康状况相去甚远。目前的人口预期寿命从撒哈拉以南非洲某些国家的40岁或不到40岁到工业国的75岁及其以上不等。即使各地区内，也存在较大的差别。80年代初，马里的儿童死亡率是博茨瓦纳的3倍，玻利维亚则为智利的6倍。各国儿童死亡率的改善也是各不相同的。从60年代初到80年代初，孟加拉国的儿童死亡率下降了20％，而斯里兰卡则下降了65％，海地下降了10％，哥斯达黎加则下降了将近80％。
一段时期内健康状况及其改善情况的巨大差别突出说明了公共政策对于促成健康状况的重要性。气候及地理条件（它们是疾病存在的决定因素）对健康产生明显的影响，而人类行为（与医疗卫生服务相互作用）也是至关重要的。人们应该怎样做？他们能够做些什么？这在很大程度上取决于他们的收入及知识水平。这些因素与健康之间又有着什么性质的联系？这种联系有多大？公共政策怎么才能强化人们获取改善健康状况的能力？
《1993年世界发展报告》认为，加快收入的增长，尤其是尽快提高穷人的收入，辅之以投资于教育是关键。因为在大多数国家，母亲在照料孩子、执掌家务中发挥着核心作用，报告强调了具体政策，尤其是教育方面的政策对于加强妇女的能力以实现改善其自身及其家庭的健康状况的必要性。这些政策共同发挥效用，就形成了改善健康状况的基础。
家庭能力与健康
在家庭中，健康的改善有赖于其成员摆脱贫困及低水平的教育。在家庭之外，每一个社会的医疗卫生服务也受制于其国民的收入，其获取知识和应用科学技术的能力也取决于教育水平。
收入的作用。整个20世纪，预期寿命与人均收入的提高密切相关（如图1所示）。任何时候，一国的人均收入越高，其国民的健康寿命就越长久，当然，当收入提高后，这种影响会逐渐减小：以1990年二者关系来看，如果人均收入（用购买力平价加以调整）从1000美元的基础上增加一倍，预期寿命增加11岁，而人均收入从4000美元的基础上增加一倍，预期寿命仅增加4岁。
收入的增加对于穷人来说具有更大的影响，这是因为增加的收入用于购买基本生活必需品，尤其是用以购买食物和栖身之所时，能产生更巨大的健康收益。收入和预期寿命的关系在本世纪中得到了改善，因为科学和医药的发展使得人们越来越有可能在一定收入水平上获得更佳的健康状况。
由于贫困对健康有着强有力的影响，与之有关的不仅是人均收入，收入的分配以及处于贫困之中的人口的数量也有关系。在工业国，与人均收入相比较，收入分配和预期寿命的关系更为密切，而在收入分配有所改善的国家，预期寿命增加也较大。1970年日本和英国的收入分配和预期寿命都相似，但此后两国情况却背道而驰。日本是当今世界上预期寿命最高的国家，其收入分配也高度平等。而在英国，随着80年代中期以来收人差距逐渐拉大，其目前的预期寿命比日本少了3岁。
在发展中国家，贫困面和用于医疗卫生的人均公共支出的变化，对于说明预期寿命的差距很有帮助。此外，贫困对健康的不利影响也可从富人居民区和穷人居民区之间，甚至从同一城市中的家庭之间健康的差距中看出。例如，在印度泰米尔纳德邦的第二大城市马杜赖，最贫困家庭中2—9岁的儿童与境况仅仅较好的家庭的儿童相比较，患严重的身体及精神残疾的可能性为两倍以上。
收入与健康之间这种密切联系突出地说明了经济增长缓慢国家的健康代价。尽管儿童健康正普遍得到改善，但在经济增长缓慢的国家，这方面的收效甚微。在80年代——这是发展中国家人均收入持平或下降的10年——在人均收入下降的国家，儿童死亡率几乎下降了30％，而在人均收入每年增长1％以上的国家，儿童死亡率下降了两倍之多。除印度和中国以外的发展中国家，如果80年代经济增长具有1960—1980年那样的强劲势头，那么仅1990年一年就可以避免约35万例儿童死亡，即为婴儿死亡总数的6％。
教育的作用。在具有良好教育的家庭中，成人和儿童都享有更健康的体魄。母亲的教育水平对于儿童健康尤其具有强大的决定作用。以秘鲁为例，母亲受过7年及其以上的教育，其儿童的死亡可减少近75％，比父亲享受同样教育的情况下儿童死亡率多减少28％。母亲的良好教育给其儿童带来的安康甚至在孩子出生之前就可感受到，并在孩子的整个童年时代都将发挥效用。受过良好教育的母亲婚姻和家庭生活都开始得较晚，这就减少了早育对健康的危害。她们还具有良好的家庭卫生习惯，并会更有效地利用医疗卫生服务。一般来说，她们更愿获取有关健康的信息并按其行事。
在成年人中，健康严重地依赖于个人的习惯和生活方式。因为受过教育的人更倾向于作出有利于其健康的选择，教育与健康之间往往具有紧密的联系。在俄罗斯，死于冠心病的人中，受教育少的人是受教育多的人的2—3倍。在巴西，受过初等及其以下教育的成年人患高血压的可能性，是受过中等以上教育的成人的5倍左右。当出现新的健康危险时（如艾滋病），受过教育的人能较快地纠正他们的行为，或迅速地对有关健康的新信息作出反应。例如在英国，1958—1975年间，文化程度较高的成年人中吸烟者减少了50％，而文化程度较低的成人中几乎没有什么变化。
加强家庭能力的政策
鉴于良好的健康状况与收入及教育之间的密切联系，政策的意义就是显而易见的了：政府应致力于促进经济的增长，减少贫困，而发展教育事业（尤其是对女孩的教育）则是增强妇女照料其家庭的能力的最有效途径。促进经济增长和减少贫困。离开了经济的增长，减少贫困的目的是难于达到的。因此，确立扎实的经济政策是政府最应值得做的事。80年代初期，当许多发展中国家力图对付剧烈的外部冲击，纠正误导的国内政策时，就正是这样做的。它们对宏观经济实行改革以抑制通货膨胀，并保持持续的对外及国内货币平衡。它们还实施了微观经济和机构的改革，以提高资源利用效率。
为了支持这些改革，世界银行和国际货币基金组织扩大了对调整的贷款，目的在于在向新的更高增长的途径转变中起到缓冲作用。这项贷款有利于经济的进步，因而从长期来看也是有利于健康事业的。
调整规划会对健康产生什么样的影响？研究表明，与其他国家相比，在实行了调整规划的国家，中央政府的医疗卫生支出（当然还应考虑州及地方政府的支出）的效率要高一些。事实上，包括了州及地方政府支出的20个国家现有的综合数据表明，在无论有无调整贷款的国家，与整个80年代平均水平相比，80年代初其公共医疗卫生支出占GDP的百分比都下降了。但在1985—1990年，接受调整贷款的国家其医疗卫生支出和人均公共卫生支出却有了较快的恢复。
调整贷款的短期影响是什么？来自撒哈拉以南非洲和拉丁美洲的证据表明，实行调整计划造成的短期内经济下降确实放慢了改善健康状况方面的进步的速率。然而，收入的下降和健康改善的放慢并不是由调整贷款本身造成的，而是由于国家必然改变政策和抑制消费导致的。如果没有调整贷款，消费减少的幅度可能还要大。
研究还表明，短期内调整规划对健康的潜在不利影响可采取适当的政策得到缓释。在80年代初率先执行调整计划的发展中国家中，倾向于不加区别地削减预算，而疏于对那些具有巨大的长期利益的医疗卫生体系的组成要素加以保护。例如科特迪瓦，作为政府调整规划的组成部分，1980—1984年的医疗卫生支出按实际价值计削减了12％。但是私人的费用并没有削减；相反，以实际值计算的1／3以上的削减却用于购置稀缺药品和材料的公共支出。但是从1990年以来，随着政府对针对非工薪人员的医疗卫生投入注入了更多的资源，政策有了逆转，因而医疗卫生服务开始改善就不奇怪了。
改善并扩大教育。发展中国家的政府能够，而且应该更加努力，以巩固60年代以来教育方面的巨大成就。平均而言，大约有10％的6—11岁男孩仍未入学；处于这一年龄段的女孩，未入学者达40％。且不论入学率方面的差距，许多国家的教育也并未达到目的——甚至小学毕业的孩子还不具备基本读写能力、计数技能和科学知识。
显然，政府应保证所有儿童都接受最低程度的教育——比如5000小时，或大体整6年。发展中国家的大多数学生目前接受的教育大大低于这个最低限：在印度有近2／3的女孩达到这一水平；而在中国和拉丁美洲，只有60％达到。而这要求作重大的持久的政策方面的努力。政府为较低层次的教育和对女孩的教育提供资金尤其重要，其原因部分地由于它将为社会带来较大的相关效益。诚然，仅靠更多的教育开支还不够，对此类开支还必须加以有效利用。在某些场合，将资源配置于改善学龄儿童的健康和营养，可能是提高教育质量的一个有效途径，这主要是因为健康的儿童才有可能更好地学习并坚持接受教育。
能够做些什么？
世界各国为了使人们更长寿和更健康，已经做出了许多努力。人们过去取得的成就预示着对未来的需求。根据世界银行的预测，在未来10年中，撒哈拉以南非洲各国的经济每年将仅以0．8％的速度增长。但即使这样的增长速度也会带来2—4％的婴儿死亡率的下降。在南非，估计经济增长速度会更快些（每年3．3％），婴儿死亡率也可望下降15％。教育水平的提高会使这些成果更加巩固。以印度和肯尼亚为例，如果为1000名女孩增加一年小学教育，即可避免2名母亲、45名婴儿的死亡。促进经济增长，减少贫困、提高教育水平和授权于妇女的政策在健康事业中起着核心作用，因为它们增强了人们选择有利于健康的生活方式的能力。
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