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肝病用药的原则与方法（三）
http://www.5191.com 2004-11-17 16:00:37 来源:健康网四、避免用药的盲目性
中医药治疗肝病的临床用药研究虽然已进行了多年，成功的经验不少，基本的规律发现了许多，但临床所见，肝病用药的盲目性仍较普遍地存在，主要体现在疗效学与毒性、方法学、配伍及用量等方面。对某些中药的独特的疗效学及毒理学结果不熟悉、不了解，临床仍单以传统的辨证论治方法用药，结果使针对性不强，使疗效受到影响。如早期肝硬化患者临床表现为肝气郁滞证候，辨证用疏肝理气药如柴胡疏肝散等方药在理论上是无可厚非的，但肝硬化的病理基础为肝纤维化，而大部分疏肝行气药的抗肝纤维化的作用较小，而根据某些药物的药效学结果适当加用丹参、赤小芍、山甲、鳖甲、冬虫夏草、汉防己、百合、内金等有较强抗肝纤维化的药物，自然会提高疗效，改善预后，减少用药的盲目性。另一方面，在用某些中药时只注意其功效，而忽略了其对肝的毒性和其他方面的不良反应，如用桃仁活血化瘀治疗肝脾肿大，往往容易忽略其所含苯甲醛氰酸的毒性，大量长期应用反而危害肝脏；用川楝子理气止痛而忽略了川楝子的肝毒作用，用之有害而无益；再如治疗肝源性糖尿病重用花粉，则只注意了花粉滋阴生津对消渴的治疗效果，却忽视了花粉的损害肝细胞、可造成肝功能破坏的毒性作用，临床应用在加重肝病的同时，也严重妨碍了糖尿病的恢复，这都是用药的盲目性所造成的。
其次，肝病用药的盲目性还表现在用药的方法学方面，除传统辨证用药的局限与不足外，在某些肝病常用药物的应用方面也存在较大的盲目性，从而大大影响了这些药物疗效发挥。
如对五味子降酶的疗效已得到普遍公认，不少临床医生一见ALT升高就在方药中加入五味子，作为降酶的常规用药，事实上，这种用法是非常盲目的，不但从辨证的角度讲，对大部分ALT升高的患者表现的湿热证候清除十分不利，即对于降酶而言也是难以达到目的的，因为五味子降酶的有效成分为五味子核仁中所含的五味子丙素，而这种有效成分常需乙醇方能提取而根本不溶于水，因而水煎是不能发挥其降酶作用的；再如猪苓的护肝降酶、调节免疫的作用也已得到证实，但这些作用以提取物注射的方式才能最大限度地获得，而水煎服往往难以发挥其有效作用；又如水蛭，水蛭素是其主要成分而发挥主要作用，水煎服往往使水蛭素破坏，因而水煎服浪费较大，收效甚微，临床常以研粉冲服为宜等等。凡此种种，充分说明用药方法学上的盲目性对药效作用的发挥及疗效影响甚大，切不可等闲视之。
再有，肝病用药的盲目性在药物配伍方面也有体现，不少临床医生忽视君、臣、佐、使的配伍原则，痛则止痛，胀则消胀，只重表现现象，不抓疾病本质，忘记了中医药疗效三要素即相关奏效、整体取效及中介调节，而决不是单味药药效相加的总和。肝病在临床上往往病机复杂，证候纷繁，用药配伍一定要严密准确，充分顾及药物之间的协同、反佐、增效、纠偏、减毒等等相互作用，减少配伍的偏差与盲目性，切实提高临床疗效。
此外，用量轻重不但影响药力大小，有时还会使药效发生变化，如大黄本身为泻下通腑药，能荡涤脏腑实热，但因其含有鞣质，用量过大时反而会产生止泻的作用，若不顾及这一特点，则可能事与愿违；大黄又有利胆退黄功效，在临床上常用来治疗黄疸，但新近有研究证实大黄能导致胆红素代谢障碍，中小剂量有一定利胆退黄作用，大剂量或长时间应用大黄可使胆红素升高，这似乎可以解释临床何以长时间应用大黄等药反而使胆红素升高的真实原因。
用药盲目性所带来的危害是显而易见的，轻则无效，重则使病情加重，而造成用药盲目性的原因是多方面的，如临床医生对某些肝病的研究方向、主攻目标不甚了了，对用药的原则、思路与方法不熟悉、不了解，过分强调经验用药，跟不上医学科学发展的步伐等，都是用药盲目性的根源，纠正肝病用药的盲目性也应首先从以上若干方面入手，临床医生首先应明确某些肝病发生发展的规律与特点，清楚要解决和针对的问题，明了辨治方法与组方原则，熟悉中药性味归经及药效学与毒理学研究结果等等，方有可能拟定最佳方案，使用药准确，效果优良。
五、避免应用肝毒药物
肝脏因其重要的解剖位置，巨大的代谢机能，对有毒物质反应敏感性，在临床上中毒性肝病显得日益重要。在以往研究中人们较多地注重化学药物对肝脏的损害，如抗痨药物、抗甲亢药、抗癫痫药、驱虫药、某些抗肿瘤药及抗生素等对肝脏的毒害作用早已引起人们的广泛关注。近年来，中医药的肝毒问题已日益引起人们的重视。据国内外最新医学研究证明，有些中药对肝脏毒性较大，这类药如未经炮制或制剂方法、给药途径、剂量剂型不适当，都会引起中药药源性肝病，损伤中药主要有以下几种情况。
一类是直接损害肝脏，引起中毒性肝病的药物，如长期服用黄药子、苍耳子、篦麻子、川楝子及花粉、寄生、贯众、蒲黄、半夏、雷公藤等均可引起肝脏损害，发生中毒性肝炎，使人出现肝区不适、疼痛、黄疸、肝脾肿大等症状与体征，肝功异常。
药理研究表明，黄药子煎剂可使实验动物肝细胞脂肪变性和嗜酸性变，重者小灶性坏死和片状坏死；可使实验动物ALT随给药时间增加而上升，肝细胞普遍较疏松，有的呈空泡样变性和气球样变，有的见小灶性坏死，肝小叶结构尚存在，汇管区有淋巴细胞、嗜酸性白细胞浸润。
川楝子可引起实验性动物肝细胞轻度或中度水样变性，随剂量加大，还可使肝细胞重度肿胀，细胞核缩小，染色质融合成片，肝窦狭窄，毒性随单次剂量增加而增加，作用慢而持久，且有蓄积性。川楝子可引起中毒性肝病，表现为黄疸、肝肿大、肝区疼痛、ALT升高重者引起死亡，肝病患者应慎用或忌用。
另外，五倍子、石榴皮、诃子等含有收敛、止泻、抗菌作用的水解鞣质是直接肝脏毒、长期大量应用可引起肝小叶中央坏死、脂肪肝、肝硬化等。艾叶可引起肝细胞功能障碍，乃至中毒性肝损害，有人将100g艾叶水煎内服，迅速出现中毒症状，终因严重黄疸、出血、肝功能衰竭死亡。近年来，日本甚至有柴胡制剂引起肝炎的报道。
上述损肝药物危害甚大，尤以川楝子、贯众、半夏等是传统治肝病的常用药，临床误用的机会更多，故尤应引起重视。
第二类为导致胆红素代谢障碍的药物如大黄、川楝子、泽泻等，长期大量服用上述药物及四季青注射液注射等，都会对胆红素代谢途径中的任何一个环节进行干扰而出现黄疸。
第三类为能诱发肝癌的中药如有菖蒲、炒小茴、川椒、炒麦芽、诃子、桂皮、八角、青木香、木通、硝石等均可诱发动物发生肝癌。
上述中药对肝脏的毒性与危害甚劣，理应引起临床工作者的高度重视，在肝病用药时将其剔除不用，在治疗其他疾病必须应用时也应处处加用护肝措施，切不可轻信民间所谓之秘方验方，以免危害患者。
肝病用药涉及的药物范围十分广泛，品种非常繁多，上述所列肝毒药物之外仍可能有某些药物对肝脏具有毒性或不良反应，临床工作者应在临床实践中反复观察，及时发现苗头，以切实避免肝毒药物的反应，使肝病用药准确，尽量减少或杜绝医源性危害，为肝病康复创造条件。本文评论:精彩评论:相关文章医院合作专题
