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肝病用药的原则与方法（二）
http://www.5191.com 2004-11-17 15:58:18 来源:健康网二、符合肝病的发病规律
这里指的是符合现代医学肝病疾病的发生发展的规律，我们现在用中药治疗肝病已不再是胁痛、积聚，而是实实在在的诊断明确的肝脏疾病，如肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝等，因此临床用药除应顺应中医的生理病理学特点外，还必须符合肝脏疾病的发病规律，才会有较强的针对性并收到满意的疗效，一般应注意以下几点。
1．清除外来病因：临床上许多肝病都有外在的致病因素，如各型肝炎病毒，细菌、乙醇、损肝药物等，清除这些病因是临床用药的主要任务之一。以病毒性肝炎为例，目前已发现了甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒的存在，并且已经确定乙、丙、丁型肝炎可转为慢性甚至恶变。目前认为慢性病毒性肝炎的发病机制，一个可能是与肝炎病毒直接导致肝细胞病变有关，另一个可能是人体免疫系
统对肝炎病毒及其抗原引起的免疫应答，对感染肝炎病毒的肝细胞产生免疫病理，损伤肝细胞所致，不管是哪一种机制所引起的肝病细胞损伤，根本的原因在于病毒，要控制肝炎就必须清除肝炎病毒，抗病毒治疗就是病毒性肝炎的根本治疗措施。目前中医药抗病毒治疗的研究主要从辨证论治基础上的治法学研究与有效方药的筛选两个方面展开，已初步摸索到一些苗头，虽然某些中药的实验性研究与实际临床疗效尚存在巨大差异，疗效也还远非尽如人意，但毋容置疑的是，中医药抗病毒治疗是极为重要的治本之法。近年来国内开展了大量的中药体外抑制HBV-DNA的研究，实验证实对HBV-DNA有抑制作用的中药不下近百种，抑制作用较强的如蚤体、山豆根、虎杖、大黄、丹参、赤芍、何首乌等，也有研究证实对HBV-DNA直接抑制率达到和超过50%的有菊苣、木瓜、北野菊、大蓟、仙鹤草、丹参、夏枯草、栀子、丹皮、赤芍、紫草、青蒿、黄连、秦皮、双花、败酱草、蒲公英、蚤休、虎杖等28种；对DNAP直接抑制率在25%-50%之间的有金钱草、龙胆草、马齿苋、谷精草、生地、白薇、土茯苓、射干、瓜蒌、白花蛇舌草等18种。各地还有其他许多不同的结果，证实了某些中药确有抑制乙肝病毒的作用，值得临床用药参考。
中医药清除外来病毒，应当在中医“杂气”、“疫毒”及“内外相招”等病因学指导下，根据疾病发展与演变规律，进一步明确肝炎病毒这一外来致病因子的中医属性，以及体质因素在感染过程中所起的作用，扶正祛邪，广泛筛选药物，紧密结合临床，在辨证论治的前提下，适当参考体外抑制HBV实验研究结果，酌情加入某些药物，探索最佳配伍方案，使中医抗病毒研究提高到一个新的水平，为最终实现本病的某些突破奠定基础。2．坚持环节用药：临床上，大多数肝病原因复杂，其发生发展的过程及转归更受多种因素的影响，临床表现更是千差万别。以病毒性肝炎为例，其发病就涉及不同肝炎病毒的入侵、对肝细胞直接或间接的破坏，发生不同程度的多种病理变化，如肝脏微循环障碍、肝纤维化，甚至肝硬变的形成乃至恶变等，其症状体征纷繁，客观指标会有种种异常，临床用药也就涉及到多个环节，如祛除病毒、调节机体免疫功能，抗肝纤维化，改善肝功、减轻症状与体征等，很难期望通过某一种特效药物，甚或一方一药达到治愈的目的，这是不现实的，既违背了中医辨证用药的规律，也不符合现代医学综合治疗的观点。
就肝病临床所见，在疾病的某一阶段，某一症状体征或客观指标的异常有时往往会成为主要矛盾，患者深为其所苦，这一主要矛盾和环节的解决就成为当务之急；也有的时候或同时出现几个方面的症状体征或某些客观检测指标异常同时存在，而几个环节都需要解决，这就面临一个多环节用药问题。环节用药应根据患者的具体情况，区别轻重缓急，分清主次先后，在整体调理的前提下，或对某一环节重点解决，或多环节用药同时进行，如肝硬化腹水患者，证见腹大胀急，难以平卧，齿衄、尿少、乏力等，则以利水消胀为主，以解决腹大胀满这一主要矛盾，待腹水这环节解除后，再用凉血止血药以治疗牙衄及鼻衄等问题；又如慢性活动性肝炎患者，ALT升高，TBiL升高，HBsAg(+)，在治疗上改善肝功能、降酶退黄是主要环节，清除病毒则可从长计议。也有几个环节同时兼顾而几个治法同时运用的，如腹水病人，TBiL升高，黄疸很深，即可利水与退黄并用，以求对两个方面都有所针对。
环节用药无论是侧重一个环节或多环节同时进行都是整体辨证的基础上的，而不是片面独立的对号入座，掌握肝病过程中的用药环节，可以使我们用药的思路更加明晰，用药方法也更对头。
目前临床常用中成药之所以公认疗效较好的尚少，单独应用的机会也较少，其根本原因就是没有按环节用药的思路去进行研制，适应面太宽，针对性不强。环节用药的原则对于中成药研究具有重要指导意义，可根据某一肝病如乙型肝炎的发病规律和主要治疗环节研制成系列中成药如消水散、止血丹、退黄冲剂、降酶合剂、缩肝丸等等，或单用，或合用，针对性强，自然可收到较好疗效，作为疾病的某些主要环节同时或先后获得解决，疾病也才有望获愈。
3．注重阶段用药：许多肝脏疾病在发生发展过程中具有一定的阶段性规律，以病毒性肝炎为例，病毒感染人体后大致沿着潜伏状态——急性发病——慢性过程——肝纤维化——肝硬化——肝癌这一过程发展，在上述不同的病理过程和临床阶段，分别有不同的病机、证候特点，治法和用药也就因之而异。急性肝炎用药以抗炎护肝为主，多用清热利湿，活血解毒药，在促使疾病康复的同时阻止其向慢性化发展；在慢性肝炎，因病程长，其病机转归也有一定的阶段性规律，即初在肝，先传脾，后及肾，最后导致气血逆乱、正虚邪实，湿热与瘀血则是阶段性病理产物，治法与用药也往往有疏肝、健脾、滋肾、活血化瘀等不同层次，抗肝纤维化，调节免疫，改善机体状况，阻止其向肝硬化过渡则这一阶段用药的主要宗旨；而肝硬化在临床上又分为代偿期和失代偿期两个阶段，在代偿期以活血化瘀、软坚散结为主，以改善肝纤维化程度与肝功能，在失代偿期往往出现大量腹水，在治疗上又以利水消胀为主，及至腹水消失后，则多以滋肾健脾、养血柔肝等药以作善后治疗等等，都属于阶段性用药的范畴，当然，这不是一成不变的公式。
临床上掌握不同病程的阶段规律对指导用药意义甚为重要，如腹胀一证，在急性肝炎，多为实胀，可用行气消胀，而在慢性肝炎则为虚胀，则用健脾益气，用药迥然不同。根据疾病各临床阶段的发病特点，不断地摸索和总结阶段用药的规律，从而达到阻止疾病发展、促使疾病健康的最终目的。
三、整体宏观辨治与局微观用药相结合
这里所谓之宏观辨治指中医辨证论治原则，而微观用药则指针对疾病某一局部或某一病理变化实质的治疗与用药，而多以现代药理学对某些中药的研究结果为依据。
临床上我们用中医药治疗肝脏疾病当然必需在辨证论治的原则指导下进行属于整体治疗范畴，疗效是总体的，往往并不局限于单单追求某一客观指标的改变，中医整体观和宏观调治是有临床优势的，但是肝脏疾病的诊断则是建立在病毒学、病理学、组织学、免疫学及分子生物学等现代医学微观研究上基础的，中医采取的望、闻、问、切的观察方法就存在直观和笼统的弊病，无法对病变实质作出确切的分析与判断，用药对实质病变的针对性就不强，难免带有一定的盲目性，是不适应肝病临床需要的。
宏观用药与微观用药相结合既充分发挥中医整体疗法的治疗学特长、又深入研究、总结微观病理变化的中医用药规律，逐步使辨证论治由宏观领域进入微观领域的新的科学境界。
在方法上可以采取以下两种步骤，一是以宏观辨治用药为主，微观为辅，即先根据患者“证、脉、舌”变化进行辨证，再参考现代医学检查指标，这两方面较为一致时，如证见发热、目黄、身黄、肢体困重、尿黄、大便粘腻及舌红苔黄腻等湿热征象，又有ALT升高，TBiL升高等相应变化，在治疗与用药时就应采用清热利湿解毒药，如茵陈、栀子、田基黄、赤小豆、车前草、板蓝根、薏米、通草、胆草、竹叶等，这些药不仅对宏观辨证是对证的，而对肝细胞炎症这一微观病理变化也有较强的针对性。宏观与微观用药一致时，疗效也易于一致。宏观与微观不一致时，如病理组织学改变见碎屑样坏死，诊断慢性活动性肝炎而临床证候却不明显，无证可辨时，用药就应充分针对微观病理变化，如重用凉血活血解毒药如赤药、丹参、丹皮、三七粉、紫草、茜草、鸡血藤、生地、大青叶、败酱草等，这对提高疗效肯定是有益的。
其二是以微观病理变化为依据和线索，再根据不同证候进行宏观辨证，从而确定治法和用药，如ALT升高、A/G倒置、肝脾肿大等都可以作为微观指标，再依不同表现分为若干证型，进行治疗和用药，既对某一主要矛盾有较强的针对性，又体现了宏观辨证原则，经过长期摸索，可望发现和总结出某些肝脏疾病微观辨证用药的规律。
坚持中医宏观辨证与微观辨证用药的结合，可使肝病用药的范围扩大，准确性提高，不但可提高疗效，也可使临床用药的方法更为丰富。本文评论:精彩评论:相关文章医院合作专题
